放射治疗建设项目放射性职业危害评价所需材料-捕鱼娱乐平台

　　一：委托编写放射性职业危害评价报告的委托书，委托单位与评价单位就评价相关事宜签订的协议书；

　　二：放射治疗设备（包括医用电子加速器、模拟定位机、后装治疗机等）的名称、型号、生产厂家、设备出厂编号、主要技术参数（加速器的x射线及电子束的最大能量，模拟定位机的kv、ma，后装治疗机的最大装源活度度）；

　　三：预计放射治疗工作量：年治疗人次数或照射野数，每人次或每野的治疗剂量；

　　四：医院成立放射防护领导小组的文件及随文发布的放射防护管理制度、各种设备的操作规程、质量控制方案、放射事故应急预案等；

　　放射防护管理制度含有放射工作人员遵守放射防护法规和规章制度，接受个人剂量监测；掌握放射防护知识和有关法规，经培训、考核合格；

　　五：放射诊疗人员结构：人数、学历、职称、执业科目等；

　　六：门窗的屏蔽防护：使用材料、有效厚度(mmpb)、尺寸；

　　七：建设项目的设计施工图纸及医院平面布局图；

　　八：建设项目的位置及周围环境的文字描述；

　　九：建设项目所在位置的放射性本底水；

　　十：可行性论证报告；

　　十一：设计、施工单位的名称及资质证明材料；

　　十二：大型医用设备配置许可证明材料；

　　十三：上述材料a4纸一式2份，加盖医院公章，并提供电子文档，电子文档发送至[email protected]。

 

医疗机构建设项目职业病危害放射防护

评价报告表卫生审查申请表

 

建设项目名称

建设项目性质

新建□  扩建□ 改建□

项目投资总额

项目建设单位

单位法人

联系电话

单位性质

联系人

联系电话

e－mail

主要设备名称和型号

生产厂家

设计单位

评价报告书类型

放射防护预评价报告□ 防护设施防护效果评价报告 □

评价机构名称

合肥金浩峰生物科技有限公司

评价机构负责人

黄辉

联系电话

0551-3620370

评价报告书起草人

管怀良

联系电话

0551-3611406

提交资料

1、建设项目职业病危害放射防护评价报告（原件）； 2、专家组组长签字评价意见； 3、对于有立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目的，还应提交职业病危害评价（放射防护）甲级资质的职业卫生技术服务机构出具的预评价报告技术审查意见（原件）。 4、所有申请材料应当真实、完整，对同一项目的填写内容应一致，不得前后矛盾；凡要求的资料要按顺序提交并用a4纸打印或复印；凡提交的申请材料均应逐页加盖本机构公章。

申请单位负责人签字：               单位盖章                                  年       月       日