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原文节选

  

3.6  警惕介入程序中的皮肤辐射损伤

3.6.1  皮肤辐射损伤的诊断与治疗

对于fgi程序而言，最常见的组织反应是皮肤辐射损伤。虽然常被称为皮肤损伤，但是损伤并不限于皮肤及其附属器（例如毛发），损伤严重时可能累及皮下脂肪和肌肉^[10]。

皮肤的早期和晚期辐射响应的主要特征以及剂量阈值，从icrp早先就此专题发表相关报告^[7]以来没有发生任何改变。皮肤受照后表现出早期和晚期反应。照后数小时至数周内发生早期反应，包括红斑、脱毛和脱皮。照后数月至数年内发生晚期反应，包括红斑反应、萎缩、硬化、毛细血管扩张、坏死以及纤维化。由于表皮干细胞在长时间照射过程中的再生，早期反应可通过剂量迁延予以避免。由于缺乏细胞再生，晚期反应几乎不能通过剂量迁延予以避免，这也解释了早期反应能够避免的原因。至于对迁延或慢性照射的辐射防护，细胞的再生可在很大程度上避免表皮损伤。因此，剂量阈值主要与晚期皮肤病变有关 ^[6]。表3-5和表3-6给出了剂量阈值和不同类型皮肤损伤的出现时间。

表3-5  x射线透视照射后皮肤和晶状体可能产生的组织反应^[6,20]

辐射效应	剂量阈值（gy）	开始时间	典型常规剂量率为0.02gy/min的透视时间（分）a）	典型高剂量率为0.2gy/min的透视时间（分）a）
早期暂时性红斑	2	2～24小时	100	10
大片红斑反应	6	≈1.5周	300	30
暂时性脱发（脱毛）	3	≈3周	150	15
永久性脱发（脱毛）	7	≈3周	350	35
干性脱皮	14	≈4周	700	70
湿性脱皮	18	≈4周	900	90
皮肤萎缩（ⅰ期）	10	＞52周	500	50
皮肤坏死（迟发性）	12	＞52周	750	75

注：^a)如果不清楚各种操作时的剂量率，介入医师稍一疏忽就可能达到剂量阈值，这里给出了在典型辐射剂量率以及达到剂量阈值所需要的透视时间。

 

表  3-6  颈部、躯干、骨盆、臀部或上肢皮肤受到单次剂量照射后的组织反应^[10,11,23]

组别	皮肤剂量范围（gy）a)	nci b)皮肤反应分度	效应出现的大约时间
			迅速发生<2周	早期2~8周	中期6~52周		晚期＞40周
a1	0~2	不适用	未观察到预期的效应
a2	2~5	1	暂时性红斑	脱发（脱毛）	脱发（脱毛）恢复	无预期效应
b	5~10	1	暂时性红斑	红斑，脱发（脱毛）	恢复 在较高剂量时，持续红斑永久性局部脱发（脱毛）	恢复 在较高剂量时，真皮萎缩/硬化
c	10~15	1~2	暂时性红斑	红斑，脱发（脱毛） 可能干性或湿性脱皮 脱皮恢复	持续红斑 永久性脱发（脱毛）	毛细血管扩张c)， 真皮萎缩/硬化， 皮肤易损
d	＞15	3~4	暂时性红斑 非常高的剂量照射后，出现水肿和急性溃疡，可能需要长期手术干预	红斑，脱发（脱毛） 湿性脱皮	真皮萎缩 由湿性脱皮不能愈合导致的继发性溃疡，可能需要手术干预 高剂量时，皮肤坏死，可能需要手术干预	毛细血管扩张c)，真皮萎缩/硬化，后期可能有皮肤破损，伤口可能持续存在并进展为深部损伤，可能需要手术干预

放射性皮肤癌的诊断和治疗可参考gbz 219—2009^[27]。

表3-7  皮肤辐射损伤的分期与治疗^[25]

临床分期	时间范围	特征	治疗
前驱期（初期反应期）	受照后几小时	早期红斑，烧灼感，瘙痒	抗组胺剂，局部止痒剂，抗炎剂和（或）镇静剂
潜伏期（假愈期）	受照后1~2天	无症状及可见损伤	按需使用抗炎剂和镇静剂。蛋白酶抑制剂
临床症状明显期	受照后数天至几周	第二波红斑，烧灼感，水肿，皮肤色素沉着。症状轻微到严重（溃疡，干性脱皮，坏死）	拭子培养，抗生素预防，抗炎剂，局部软膏
第三波红斑	受照后10-16周	迟发红斑，血管损伤，水肿，疼痛。皮肤青紫，出现新的溃疡，皮肤坏死并有皮肤萎缩可能	同临床症状明显期

 

    3.6.2  对x射线透视诱发辐射损伤认识历程的简要回顾

20世纪上半叶，透视引导的肺结核介入治疗是一种相当普遍的疗法，一些患者发生了皮肤辐射损伤，许多妇女多年后罹患乳腺癌^[28,29]。

已知的首例经导管介入治疗诱发的皮肤坏死发生在1990年，但直到1996年才公开报道^[33]。

1994年，美国fda发表咨文，警示医务人员fgi程序可能存在诱发严重皮肤损伤的风险。 2000年icrp发表了关于避免介入放射学操作辐射损伤的专题报告^[12]，世界卫生组织（who）也出版了关于介入放射学效能与辐射安全的报告^[37]。

自1990年以来，在科学文献和法律文件中报告的fgi程序导致患者皮肤损伤，全世界总计几百例（图3-4）^{[28, 32]}。

  iaea一项技术合作项目所做调查发现，在20个国家505名接受经皮腔内冠状动脉成形术（ptca）的患者中，20%的患者峰值皮肤剂量（psd）超过2gy（红斑反应的阈剂量）^[48]。真实的病例数量可能远远高于报道的数量。

3.6.3  透视引导介入程序诱发患者皮肤辐射损伤的特点  

  如果一个fgi程序中有5%以上的病例参考点空气比释动能（k_a,r）超过3000mgy 或空气比释动能-面积乘积（p_ka）超过300 gy ·cm²，则应归类为“潜在高辐射剂量程序”。

当前向投照时，损伤一般发生于患者背部（图3-5）。这是因为患者通常仰卧在诊疗床（导管床）上，为了减少操作者头胸部受到的散射辐射，x射线管置于床下^[38,39]。

本文图 17岁女性两次射频消融术后发生慢性放射性皮炎（病变与周围的正常皮肤有明显的边界，局部萎缩性硬结斑块，毛细血管扩张，色素沉着/缺失并存）[51]

 

辐射损伤的发生通常与下列因素有关：

将x射线束长时间照射同一皮肤部位；

长时间使用高剂量操作模式；；

对于身躯庞大的患者，或过于倾斜的投照角度，需要显著增加曝光量以穿透更厚的患者身体；

患者的健康状况、遗传学特征（参见3.6.1节）使其易于发生辐射损伤；

在较短的时间间隔期间，同一患者接受多次fgi程序；缺乏剂量监测设备，或没有进行剂量监测，从而无法给操作者提供术中剂量累积可能已经很高的警示；操作者缺乏必要的辐射防护培训，操作经验不足^[28]。

辐射损伤的表现特征及发生时间也会受各种加剧或缓解因素的影响^[6,7,10]。任何损伤受照部位皮肤的因素（例如晒伤、擦伤和活检等）都可能会加剧组织反应，增加感染的风险。因此，患者在fgi术后出现的所有相关症状和体征（表3-5和表3-6）应被假设是辐射照射所致，除非已有明确的其他诊断^[10]。

3.6.4  介入程序诱发工作人员皮肤辐射损伤的风险

在fgi程序中，常常需要介入医师及其助手靠近患者的身体操作，患者身体的受照部位是工作人员所受散射辐射的主要来源。美国fda收到的报告显示，一些用移动c臂x射线机大量实施透视引导脊髓刺激介入镇痛治疗的麻醉师，手部皮肤发生辐射损伤的改变^[53]。在职业健康检查中，介入放射工作人员手部皮肤角化过度、皲裂、萎缩变薄、脱毛等可疑辐射损伤改变^[26]并非罕见。

 下肢距离x射线管最近，如未提供充分的防护，也可能受到显著照射。已经有在未提供床下铅帘或未穿防护服（铅围裙）的情况下，数例介入放射医师和介入心血管医师未受屏蔽保护的小腿部皮肤发生脱毛的报道^[32,54]。